Notre système de protection sociale permet à tous les Français d’accéder aux soins comme les consultations médicales ou l’hospitalisation. Toutefois, le régime obligatoire de santé ne rembourse qu’une partie des frais, une affirmation souvent mal perçue par les assurés sociaux. Qu’entend-on par “frais de séjour hospitalier ? Comment les frais hospitaliers sont-ils remboursés par la Sécurité sociale et la mutuelle santé ? Explications.
Le remboursement des frais de séjour hospitalier par la Sécurité sociale
Par définition, la Sécurité sociale est un service de l’État qui rembourse en partie ou en totalité les soins pour la santé. Le taux de remboursement dépend de l’âge de la personne, du type d’établissement et de l’acte.
À titre d’exemple, en cas d’hospitalisation, un assuré ou ses ayants-droit obtiennent un remboursement de 80 % à condition d’être hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée. Dans le cas d’une hospitalisation dans un établissement non conventionné, le remboursement se fera à hauteur des tarifs conventionnés.
La Sécurité sociale aide également l’assuré dans le remboursement des soins avant l’hospitalisation et après. Le montant des remboursements dépend des actes médicaux. À titre d’information, la rencontre avec l’anesthésiste sera remboursée à 70 % du tarif conventionné tandis que les frais afférents à une rééducation ne sont pris en charge qu’à hauteur de 60 %.
Les frais restant à votre charge après un séjour à l’hôpital
Notez également que le prix des prestations dites de confort (chambre individuelle, télévision, téléphone…) tout comme les dépassements d’honoraires ne font pas l’objet d’un remboursement de la Sécurité sociale.
Il en va de même pour le forfait journalier hospitalier. Pour explication, le forfait hospitalier est un forfait journalier qui est dû après 24 heures d’hospitalisation. Le montant du forfait est de 20 € par jour. C’est l’assuré qui doit payer ce forfait sauf s’il s’agit d’un accident de travail ou s’il s’agit d’une hospitalisation après 6 mois de grossesse. En cas d’hospitalisation en service psychiatrique, le forfait s’élève à 15 € par jour.
Il existe d’autres cas d’exonération de ce forfait (personne handicapée de moins de 20 ans, les détenteurs d’une pension militaire ou encore les personnes ayant la CMU). Outre ces frais, une participation forfaitaire est laissée à la charge du patient. Cette participation forfaitaire ne concerne que les actes médicaux réalisés au cours de l’hospitalisation et dont le montant de l’acte est égal ou supérieur à 91 €.
Le cumul des frais restants à la charge du patient est appelé le ticket modérateur
Pour résumer, en cas d’hospitalisation, le patient devra payer :
- Le forfait journalier : 18 € par jour après 24 h d’hospitalisation (première nuitée). Le jour de sortie est également facturé.
- La participation forfaitaire de 18 €.
- Les 20 % non pris en charge par la Sécurité sociale
- Les dépassements d’honoraires de certains médecins.
- Le ticket modérateur pour des visites médicales avant et après l’hospitalisation.
Le cumul de ces prestations diverses peut peser sur le budget familial. Certains assurés décident, d’ailleurs, de ne pas se soigner correctement parce qu’ils n’ont pas l’argent pour les soins.
Le rôle d’une mutuelle santé
La mutuelle santé est, par définition, un contrat établi entre un assuré social et un organisme. Il existe deux types de complémentaires de santé : la complémentaire individuelle et la complémentaire collective. La première est souscrite à l’initiative du particulier tandis que la seconde est une mutuelle proposée par une entreprise.
Bon à savoir : Depuis 2016, les entreprises sont dans l’obligation de proposer une mutuelle d’entreprise aux salariés. Les contrats doivent respecter une base imposée par le ministère de la Santé. Cette nouvelle réforme a été promulguée afin de rétablir l’égalité entre les salariés en matière d’accès aux soins. Si la souscription à une mutuelle santé n’est pas obligatoire, elle reste indispensable.
Comme vu précédemment, la Sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des frais en cas d’hospitalisation, mais aussi dans bien d’autres domaines (l’orthodontie ou les lunettes par exemple). De fait, la facture restante à la charge du patient peut vite être pesante. Pour que les soins ne soient plus un souci financier, les mutuelles prennent en charge ces frais. Le montant remboursé va dépendre des garanties du contrat, mais il n’est pas nécessaire de souscrire une mutuelle de prestige pour obtenir un bon remboursement en cas d’hospitalisation.
Pour aller plus loin, certaines mutuelles participent pour les transports, l’hospitalisation à domicile ou les lits accompagnements pour les enfants de moins de 12 ans ou les seniors. Des avantages qui peuvent réellement jouer un rôle pour la santé et le bien-être du patient. C’est pour toutes ces raisons qu’il faut bien étudier sa garantie d’hospitalisation. Les personnes les plus démunies peuvent faire une demande de CMU-C (ou d’ACS). La CMU-C est une complémentaire de santé accordée par l’État.
