Le parcours de soins coordonnés a été instauré en 2004 afin d’éviter que les patients ne multiplient les consultations et les médecins lorsqu’ils tombent malades. L’objectif est d’assainir les comptes de la Sécurité sociale en rationalisant le système de remboursement. Depuis cette date, un parcours raisonné leur est imposé : sauf exception, il commence par un rendez-vous chez un médecin désigné à l’avance, appelé médecin traitant. Si le patient décide de se rendre directement chez un spécialiste, sans consultation au préalable de son médecin traitant, ses remboursements seront réduits.
Comment déclarer un médecin traitant ?
Le parcours de soins coordonnés implique de déclarer un médecin traitant et de le consulter en priorité (lui ou son remplaçant).
Le choix du médecin est libre : généraliste ou spécialiste, ce qui compte c’est de choisir celui qu’on connaît le mieux comme le médecin de famille, avec lequel on est en confiance surtout. La déclaration se fait en ligne au cours d’une consultation chez lui.
👉 Plus d’infos sur la déclaration du médecin traitant
Après quoi, s’il décide d’envoyer son patient consulter un autre praticien pour une même pathologie, les minorations sur les remboursements sont levées. C’est ce que l’Assurance maladie appelle le “médecin correspondant“.
Seuls quelques praticiens peuvent être consultés directement, sans “pénalité”. Ce sont les :
- chirurgiens-dentistes,
- ophtalmologues,
- gynécologues,
- psychiatres,
- neuropsychiatres,
- sages-femmes,
- biologistes et laboratoires,
- transporteurs sanitaires,
- fournisseurs d’appareillages (par exemple optiques ou auditifs).
Qui est concerné par le parcours de soins coordonnés ?
Tous les assurés de tous les régimes d’assurance maladie sont concernés par le parcours de soins coordonnés
à partir de l’âge de 16 ans. Seuls les assurés des caisses de Sécurité sociale des territoires d’Outre-mer n’y sont pas soumis. Exclus aussi, les bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat et les étrangers de passage en France.
A noter : les parents doivent désigner un médecin traitant pour les enfants de 0 à 16 ans. L’objectif est d’améliorer le suivi de leurs vaccins, mais aussi d’identifier le plus tôt possible des signes d’obésité, des troubles de l’apprentissage ou des conduites addictives.
Quelle sanction si on ne respecte pas le parcours de soins ?
Lorsque le médecin traitant n’est pas déclaré ou que le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, la sanction est financière : le ticket modérateur passe à 70 %, au lieu de 30 %.
En fait, la prise en charge par la Sécurité sociale et le reste à charge pour le patient s’inversent si on ne respecte pas le parcours de soins.
Exemple : la consultation d’un médecin généraliste coûte 26,50 €.
- S’il s’agit du médecin traitant, l’Assurance maladie rembourse 70 % de ce tarif,
soit 18,55 € – 1 € de participation forfaitaire =17,55 € - S’il ne s’agit pas du médecin traitant, l’Assurance maladie ne rembourse plus que 30 %,
soit 7,95 € – 1 € de participation forfaitaire = 6,95 €
Quant à la complémentaire santé, s’il s’agit d’une mutuelle responsable (comme la majorité des contrats désormais), elle refusera de verser la différence.
Quelle est l’utilité du parcours de soins ?
Toutes les mesures contraignantes pour les patients ont un objectif principal : limiter la dérives des dépenses de santé et essayer de réduire le fameux “trou de la Sécu” bien connu des Français. Il faut dire que ce déficit atteint chaque année plusieurs dizaines de milliards d’euros, dont plus de la moitié concerne la branche maladie.
Néanmoins pour les assurés, le parcours de soins coordonnés comporte tout de même un avantage : un meilleur remboursement de leurs frais santé, à la fois par la Sécurité sociale et par leur complémentaire santé. Par ailleurs, consulter toujours le même médecin leur assure un bon suivi médical. Il les connaît de mieux en mieux au fil des années et tient compte de leurs antécédents pour établir ses diagnostics, préconiser des traitements, coordonner les soins c’est à dire les aiguiller vers tel ou tel spécialiste.
Non-respect du parcours de soins : les situations exceptionnelles
La Sécurité sociale admet que dans certaines situations, le patient ne peut pas suivre le parcours de soins coordonnés même s’il le voulait. Il s’agit des soins d’urgence, ou d’une maladie qui survient durant des vacances ou un éloignement géographique. D’autres situations sont également considérées comme normales et remboursées normalement :
- une séquence de soins coordonnée par le médecin traitant les divers soins nécessaires au traitement d’une affection de longue durée
- les consultations à répétition d’un spécialiste pour traiter une maladie chronique
- les consultations de contrôle (par exemple après une opération)
Enfin, certains actes ou soins sont déclarés d’office hors parcours de soins coordonnés et sont donc aussi remboursés normalement :
- l’hospitalisation, que ce soit en hôpital public ou privé
- les soins palliatifs
- les soins à l’étranger
- l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse
- le dépistage contre le cancer du sein et les expertises médicales en général
- les actes anatomo-pathologistes, biopsie ou ponction.
