En France, le système du service médical rendu (SMR) permet à la fois de définir l’intérêt clinique d’un médicament. Pour les autorités de santé publique, il s’agit d’un critère permettant de déterminer son niveau de remboursement par l’Assurance Maladie. En quoi consiste exactement le service SMR ? Quels sont les niveaux de service médical rendu ? Quel est le taux de prise en charge des médicaments selon leur SMR ? Mutuelle-conseil vous informe.
Qu’est-ce que le service médical rendu ?
Le service médical rendu est un critère permettant de déterminer l’efficacité et l’utilité d’un médicament. Cet indicateur justifie son intérêt clinique auprès des autorités de santé publique et par conséquent, l’intérêt de son remboursement par la Sécurité sociale et la mutuelle.
Pour pouvoir faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie, les médicaments doivent figurer sur la liste des spécialités remboursables.
Cette liste est établie par la Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS) qui se charge au préalable d’évaluer le service médical rendu par le traitement. Pour ce faire, la commission se base sur plusieurs données scientifiques comme :
- la gravité de la pathologie ;
- l’efficacité et les effets indésirables du médicament ;
- le caractère préventif, curatif, symptomatique du médicament ;
- la place du médicament dans la stratégie thérapeutique, au regard des autres spécialités déjà disponibles ;
- l’intérêt du traitement pour la santé publique.
Pour pouvoir répondre aux exigences de santé publique, le service SMR d’un médicament est régulièrement réévalué, notamment dans le cas ou des traitements supposés plus performants émergent.
C’est la raison pour laquelle certains médicaments étaient autrefois remboursés mais ne le sont désormais plus compte tenu de leur SMR faible, comme l’homéopathie. Ce n’est pas qu’ils deviennent subitement mauvais pour la santé mais plutôt que d’autres sont jugés plus efficaces pour soigner la même affection.
Enfin, le SMR sert à l’Agence Nationale de sécurité du médicament et des produits de Santé (ANSM) pour déterminer les indications d’un médicament. Il est aussi utile au Comité économique des produits de santé (CEPS) pour fixer le prix du médicament.
Quels sont les niveaux de SMR ?
La Haute autorité de santé (HAS) distingue désormais 5 niveaux de service médical rendu, classés par degré d’efficacité :
- Médicaments jugés irremplaçables et coûteux : traitements contre les affections longue durée (ALD), les cancers, le Sida, etc. ;
- Médicaments à SMR majeur ou important (Doliprane, Dafalgan…) ;
- Médicaments à SMR modéré (Imodium, Voltarène…) ;
- Médicaments à SMR faible (Eludril, Spasfon…) ;
- Médicaments à SMR insuffisant (Veinotoniques, Vasodilatateurs Calcitonine, Salbutamol injectable…)
Nous rappelons qu’un médicament avec un SMR insuffisant n’est pas nécessairement inefficace ou mauvais pour la santé. Simplement, il présente moins d’intérêt thérapeutique que d’autres médicaments plus performants. Cela signifie donc que votre médecin peut toujours vous le prescrire. En revanche, il ne sera pas remboursé par l’Assurance Maladie.
A savoir : Les réévaluations du service médical rendu doivent être effectuées tous les 5 ans.
Quel remboursement selon le SMR du médicament ?
La fixation du taux de prise en charge du médicament est orchestrée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM).
Cette instance regroupe le régime général ainsi que le régime agricole et a pour rôle de gouverner le système d’Assurance Maladie. Cela passe par exemple par la négociation des tarifs de convention, la fixation du montant de la participation forfaitaire ou encore la gestion des relations avec les caisses complémentaires.
Jusqu’en 2014, les médicaments étaient assortis d’une vignette de couleur déterminant leur intérêt clinique et leur taux de remboursement par la Sécurité sociale. Désormais, ce système a été abrogé et on distingue 4 taux de remboursement pour les médicaments :
- 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
- 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important (ancienne vignette blanche) ;
- 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales (ancienne vignette bleue) ;
- 15 % pour les médicaments à service médical faible (ancienne vignette orange).
A savoir qu’aucun remboursement n’est prévu pour les médicaments à service médical insuffisant. Si l’une de vos prescriptions médicamenteuses entre dans cette catégorie, elle peut éventuellement l’être par votre mutuelle santé. Consultez votre contrat de complémentaire pour en savoir plus sur la prise en charge des médicaments à service médical insuffisant.
Quid de l’amélioration du service médical rendu (ASMR) ?
Si le SMR mesure le taux d’efficacité et d’utilité d’un traitement, l’amélioration du service médical rendu (ASMR) évalue le progrès thérapeutique apporté par un médicament, par rapport aux autres spécialités déjà disponibles sur le marché.
Tout comme il existe 5 niveaux de service médical rendu, la Haute Autorité de Santé distingue 5 niveaux d’ASMR :
- ASMR I, majeure ;
- ASMR II, importante ;
- ASMR III, modérée ;
- ASMR IV, mineure ;
- ASMR V, inexistante (soit une absence de progrès thérapeutique).
A l’instar du SMR, le niveau d’ASMR intervient dans la fixation du prix d’un médicament remboursable. En général, l’ASMR concerne des traitements innovants. Il sera donc rare de voir un médicament au paracétamol catégorisé ailleurs que dans l’ASMR IV ou l’ASMR V.
Quelle prise en charge des médicaments par la mutuelle ?
Votre mutuelle santé peut supporter le remboursement de votre reste à charge (RAC) après l’achat de médicaments et avant déduction de la franchise médicale.
La plupart des contrats responsables de complémentaire santé prennent en charge le ticket modérateur de vos médicaments et assurent donc un remboursement à 100% BR. Par exemple, pour une boîte de Paracétamol à 1,12 €, la Sécurité sociale vous rembourse de 65% et la complémentaire santé complète les 35% restants.
Qu’en est-il du remboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant (SMRI) ? Il convient de prendre contact avec votre mutuelle pour savoir si ce type de traitement peut être remboursé selon vos garanties.
Enfin, quel que soit le SMR d’un médicament, celui-ci est toujours mieux remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle lorsqu’il s’agit d’un médicament générique et non d’origine.