Taux de remboursement de la Sécurité sociale

L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) vous donne droit à une protection sociale et une couverture santé minimale pour vos soins. A ce titre, la Sécurité sociale prévoit une prise en charge partielle ou totale de vos dépenses de santé sur la base d’un barème pour chaque consultation ou acte médical. Voici quels sont les taux de remboursement de la Sécurité sociale en 2023.

Le remboursement des frais médicaux par l’Assurance Maladie

Tout d’abord, l’ensemble des bénéficiaires affiliés au régime obligatoire de la Sécurité sociale ont droit à une prise en charge partielle ou totale de leurs frais médicaux.

Le niveau de remboursement varie selon le régime spécifique (général, agricole, spécial) mais aussi la nature de l’acte médical ou du traitement.

Pour pouvoir bénéficier des taux de remboursement de l’Assurance Maladie, chaque assuré doit présenter sa Carte Vitale lors d’une consultation chez un professionnel de santé, d’un examen ou bien pour l’achat de médicaments.

Pour calculer le remboursement de vos prestations, la Sécurité sociale se base sur deux critères :

• Un tarif conventionnel ou tarif de référence : on parle aussi de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
• Un taux de remboursement : ce taux correspond à un certain pourcentage du tarif de convention et peut aller de 15% à 100%.

A savoir que certains des bénéficiaires, du fait de leur statut, ont droit à une prise en charge intégrale (remboursement à 100%) de leurs soins par la Sécurité sociale :

• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C ou ACS) ;
• les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME) ;
• les personnes atteintes d’une Affection Longue Durée (ALD)
• les personnes en arrêt de travail pour maladie ou accident de travail ;
• les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ;
• les personnes bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre d’une campagne de dépistage organisée (par exemple, pour le cancer du sein)
• les personnes hospitalisées dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie comme les cliniques mutualistes ;
• les mineurs de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour leur contraception ;
• les femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité (les examens et soins en lien avec la naissance à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement) ;

Les taux de remboursement de la Sécurité sociale au régime général

Taux de remboursement des consultations médicales

Le remboursement du médecin généraliste est sensiblement le même que le médecin traitant, si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Dans ce cas-là, la prise en charge de vos consultations dépend principalement du secteur de convention de votre praticien :

• Médecin généraliste conventionné secteur 1 : le tarif de consultation est de 25 €. L’Assurance Maladie rembourse 70% du tarif de convention (qui est de 25€) soit un remboursement de 16,50€ après la déduction du montant forfaitaire. Votre ticket modérateur est donc de 8,50 €.
• Médecin généraliste conventionné secteur 2 : le tarif de consultation est variable en raison des dépassements d’honoraires. Votre CPAM rembourse toujours 70% du tarif de convention (qui est de 23 €) soit un remboursement de 15,10€ après la déduction du montant forfaitaire. Votre reste à charge dépend des honoraires facturés.

Tout comme pour un généraliste, les remboursements des consultations chez un médecin spécialiste dépendent du secteur de convention mais aussi du parcours de soins coordonnés.

L’Assurance Maladie prend en charge la consultation d’un médecin spécialiste à hauteur de 70% de la base de remboursement.

Voici quelques exemples de prix des consultations chez un médecin spécialiste (secteur 1 et secteur 2) ainsi que du remboursement prévu pour chaque situation :

*BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale – **Après déduction du forfait de 1€

Source : ameli.fr

Enfin vos dépenses de santé sont moins bien remboursées si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés. Le pourcentage de remboursement de la Sécurité sociale passe alors de 70% à 30%.

Taux de remboursement des analyses et examens de laboratoire

Les taux de remboursement prévus pour les analyses et les examens de laboratoire peuvent être de :

• 60% pour les actes cotés B (actes de biologie) ;
• 70 % pour les actes cotés P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) ;
• 70 % pour les prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes ;
• 60 % pour les prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers ;
• 100 % pour les frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C.

Taux de remboursement dans le cadre d’une hospitalisation

La Sécurité Sociale prend une partie des frais d’hospitalisation :

• 80% de prise en charge pour les frais de séjour ;
• 80% pour les les frais de salle d’opération ;
• 70% pour les les honoraires des praticiens ;
• 60% pour les honoraires des auxiliaires médicaux
• 65% pour le transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence

Taux de remboursement des médicaments

La prise en charge des médicament varie selon la nature de ceux-ci :

• 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux
• 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important
• 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré
• 65% pour les préparations magistrales (PMR)
• 30% pour les préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 30 % (PM4) (préparation médicamenteuse effectuée par le pharmacien quand le médicament n’est pas produit par l’industrie.)

Le reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale

Pour rappel, le reste à charge (RAC) désigne le montant qu’il vous reste à payer après avoir eu droit au remboursement de la Sécurité sociale. Il comprend :

• le ticket modérateur ;
• la participation forfaitaire de 1€ pour les consultations médicales ;
• la franchise médicale de 0,50€ pour le retrait de médicaments ;
• le forfait journalier hospitalier (soit la participation forfaitaire du patient en cas d’hospitalisation) ;
• les dépassements d’honoraires ;
• les potentielles majorations en cas de consultation d’un praticien hors du parcours de soins coordonné.

Comme vu précédemment, la Sécurité sociale applique un taux de remboursement sur une base de remboursement pour chaque consultation ou acte médical. Parce que la prise en charge de la Caisse d’Assurance Maladie ne suffit pas à supporter le reste à charge, il est judicieux de souscrire une complémentaire santé ou une mutuelle pour compléter votre couverture santé.

Taux de remboursement et mutuelle : comment calculer sa prise en charge ?

La plupart des contrats de mutuelle individuelle ou collective comprennent la prise en charge du ticket modérateur à 100% dans leurs garanties. Prenons un exemple :

Pour une consultation chez un médecin traitant, la base de remboursement est fixée à 25€ (tarif de convention), et le taux à 70%.

La prise en charge par la Sécurité sociale s’élève donc à 16,50€, après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1€. Avec une prise en charge du ticket modérateur à 100%, votre mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale à hauteur des 30% restants, soit 7,50€.

Si ce taux de remboursement permet de couvrir l’intégralité du ticket modérateur, il ne permet pas forcément de prendre en charge les potentiels dépassements d’honoraires pour une consultation chez un médecin de secteur 2.

A ce titre, certaines mutuelles proposent un taux de remboursement supérieur (jusqu’à 400% pour certains contrats), moyennant des cotisations de mutuelle plus élevées.

Voici un tableau récapitulatif des montants remboursés pour une consultation chez un généraliste de secteur 2, en fonction du niveau de couverture de votre mutuelle :