Quel est le remboursement d’une consultation chez le médecin ?

Sommaire

Le remboursement du médecin traitant

Tout d’abord, il est indispensable de déclarer votre médecin traitant à votre CPAM afin de pouvoir bénéficier de remboursements complets dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Pour rappel, le médecin traitant assure les soins de premier niveau ainsi que votre suivi médical régulier.De plus, il assure la coordination de vos soins avec les spécialistes. En cas de difficulté de santé particulière, il est le plus à même de vous diriger vers le médecin correspondant, soit le praticien le plus habilité à vous aider.Voici un tableau récapitulatif des prix des consultations chez un médecin traitant (secteur 1 et secteur 2) ainsi que du remboursement prévu pour chaque situation :

Remboursement du médecin traitant : quelle démarche effectuer ?

Pour s’assurer du remboursement de la consultation du médecin traitant, il suffit de présenter votre Carte Vitale. Elle permet la télétransmission des informations nécessaires pour le remboursement automatique par la Sécurité sociale et votre mutuelle via le système Noémie. Le remboursement est généralement effectué sous une semaine.

Oubli de la Carte Vitale : comment procéder au remboursement ?

Si vous oubliez votre Carte Vitale, le médecin vous remettra une feuille de soins papier que vous devrez envoyer par la poste à votre caisse d’Assurance Maladie.

Attention, cette étape rend les délais de remboursement incertains.

Absence du médecin traitant : quel effet sur les remboursements ?

En cas d’absence de votre médecin traitant, le remboursement reste identique si le remplaçant est également dans le secteur 1 ou adhère à l’OPTAM. Vous recevrez 17,55 € pour un médecin de secteur 1 ou de secteur 2 adhérant à l’OPTAM, ou 15,10 € pour un médecin de secteur 2 non adhérent.

Le remboursement pour les consultations hors résidence ou en urgence

Si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant en dehors de votre résidence habituelle, assurez-vous que le médecin coche la case “Hors résidence” sur votre feuille de soins pour bénéficier du remboursement standard.

Pour les consultations urgentes, le médecin doit cocher la case “Urgence” sur la feuille de soins. Cela vous assure d’un remboursement normal par l’Assurance Maladie.

Le remboursement du médecin généraliste

Le remboursement du médecin généraliste est sensiblement le même que le médecin traitant, si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Dans ce cas-là, la prise en charge de vos consultations dépend principalement du secteur de convention de votre praticien :

• Médecin généraliste conventionné secteur 1 : le tarif de consultation est de 26,50 €. L’Assurance Maladie rembourse 70% du tarif de convention (qui est de 26,50 €) soit un remboursement de 17,55 € après la déduction du montant forfaitaire. Votre ticket modérateur est donc de 8,95 €.
• Médecin généraliste conventionné secteur 2 sans OPTAM : le tarif de consultation est variable en raison des dépassements d’honoraires. Votre CPAM rembourse toujours 70% du tarif de convention (qui est de 23 €) soit un remboursement de 15,10 € après la déduction du montant forfaitaire. Votre reste à charge dépend des honoraires facturés.

A contrario, vos dépenses de santé sont moins bien remboursées si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés. Le pourcentage de remboursement de la Sécurité Sociale passe donc de 70% à 30%.

Quels assurés sont remboursés à 100% par l’Assurance Maladie ?

• les femmes enceintes à partir du 6e mois
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire – CSS (ex-CMU-C et ACS)
• les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME)
• les malades atteints d’affections de longue durée (ALD)

Remboursement d’un médecin spécialiste

Le médecin spécialiste est un médecin qui s’est spécialisé sur une partie du corps, un organe, une pathologie ou encore un type de population. Par exemple, les cardiologues (maladies du cœur), les dermatologues (maladies de la peau) ou encore les gynécologues (affections de l’appareil génital féminin) sont des médecins spécialistes.

Tout comme pour un généraliste, les remboursements des consultations chez un médecin spécialiste dépendent du secteur de convention mais aussi du parcours de soins coordonnés.

L’Assurance Maladie prend en charge la consultation d’un médecin spécialiste à hauteur de 70% de la base de remboursement.

Voici quelques exemples de prix des consultations chez un médecin spécialiste (secteur 1 et secteur 2) ainsi que du remboursement prévu pour chaque situation :

• Consultation chez un médecin spécialiste correspondant :
  • base de remboursement : 30 €
  • montant pris en charge par l’Assurance Maladie : 20 €
• Consultation complexe chez un spécialiste :
  • base de remboursement : 46 €
  • montant pris en charge par l’Assurance Maladie : 31,20 €

Quels remboursements pour une téléconsultation ?

En téléconsultation, le prix d’une consultation chez le médecin est de 26,50 €.

Des dépassements d’honoraires peuvent être appliqués par le médecin exerçant en secteur 2, dans les mêmes conditions qu’une consultation classique.

La prise en charge est toujours de 70 % de la base de remboursement.

Médecin spécialiste : quel remboursement en cas de téléconsultation ?

Le remboursement de la téléconsultation avec un médecin spécialiste dépend du domaine de ce dernier :

*BR : base de remboursement, tarif appliqué par la Sécu

Selon les tarifs pratiqués par les médecins spécialistes de secteur 2, vous pouvez avoir un ticket modérateur dépassant les 20 €. En fonction de vos besoins, il vous faudra opter pour une mutuelle dont les garanties assurent un bon remboursement de chaque consultation chez le médecin.

Le remboursement du médecin à domicile

Dans le cadre des consultations du médecin à domicile, une majoration pour les frais de déplacement s’applique en plus du prix de la consultation. Néanmoins, le remboursement de la Sécu est de 70% du tarif de base si la consultation a lieu dans le parcours de soins coordonnés et 30% si tel n’est pas le cas. Quant à la majoration, son montant diffère selon les circonstances :

Pour une consultation à domicile avec SOS Médecins, les mêmes majorations s’appliquent mais la Sécu prend en charge le même pourcentage.

Majoration du médecin à domicile : quels sont les cas dispensés de majoration ?

Certaines situations permettent aux patients de bénéficier d’un remboursement intégral des frais supplémentaires liés aux consultations médicales à domicile. Voici les principaux cas :

Âge avancé :

• Patients âgés de plus de 80 ans
• Patients âgés de plus de 75 ans qui sont pris en charge à 100 % dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) exonérante

Situations particulières :

• Femmes enceintes de plus de 6 mois
• Bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
• Bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS, anciennement CMU-C et ACS)
• Personnes souffrant d’une maladie invalidante couverte à 100 % (par exemple, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques)

Situations médicales spécifiques :

• Patients en hospitalisation à domicile (HAD)
• Patients souffrant d’une dépendance psychique
• Patients ayant une impossibilité de locomotion due à une maladie, un état sénile, etc.

Dans ces configurations, la majoration des honoraires due au déplacement n’est pas appliquée ou est intégralement remboursée par l’Assurance Maladie.

Comment bénéficier d’une meilleure prise en charge des consultations médicales ?

Une fois le remboursement de la consultation chez le médecin effectué par votre CPAM, plusieurs postes de dépenses peuvent rester à votre charge :

• le ticket modérateur ;
• la participation forfaitaire de 2 € pour les consultations médicales ;
• la franchise médicale de 0,50 € pour le retrait de médicaments ;
• les dépassements d’honoraires ;
• les potentielles majorations en cas de consultation d’un praticien hors du parcours de soins coordonnés.

Pour pouvoir être remboursé de ce reste à charge, il peut être judicieux de souscrire un contrat de complémentaire santé ou une mutuelle.

Ce type de contrat permet de bénéficier d’une prise en charge additionnelle pour couvrir les frais restant à charge ou bien obtenir un remboursement pour des prestations non couvertes par la Sécurité sociale. De plus, une complémentaire santé vous donne droit, a minima, aux prestations suivantes :

• Le tiers payant ;
• Les frais d’hospitalisation à 100 % (a minima) ;
• Les consultations, la pharmacie, les soins dentaires et les frais d’optique garantis au moins à hauteur du ticket modérateur.

En cas de revenus modestes, vous pouvez demander à bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (C2S/CSS) pour avoir droit à un remboursement intégral de vos dépenses de santé, dans la limite des tarifs de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Le comparateur de mutuelles pour optimiser vos remboursements

Dans un contexte où les frais médicaux et les options de couverture santé varient considérablement, il peut être difficile de comprendre quelles sont les meilleures mutuelles pour obtenir un remboursement chez son médecin traitant.

C’est là que le comparateur de mutuelles entre en jeu : en permettant à l’assuré de naviguer efficacement à travers une multitude d’offres de mutuelles, ce dernier peut trouver facilement celle qui correspond le mieux à ses besoins spécifiques et à son budget.

Passer par un comparateur de mutuelle spécialisé, c’est :

• Gagner du temps
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• Consulter les contrats de différentes mutuelles sans effort
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