Remboursement médecin spécialiste

Le prix d’une consultation chez le médecin varie en fonction du secteur dans lequel il exerce :

• Un médecin conventionné de secteur 1 applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Autrement dit, il ne pratique pas de dépassements d’honoraires (sauf dans certains cas particuliers : visite en dehors des heures de consultation ou à domicile).
• Un médecin spécialiste conventionné de secteur 2 applique quant à lui des tarifs ou honoraires libres. Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires, non pris en charge par la Sécurité sociale. En revanche, une bonne complémentaire santé peut rembourser tout ou partie de ces dépenses.

Ainsi, avant de prendre rendez-vous chez un médecin spécialiste, prêtez attention à ce détail ! Si vous choisissez un médecin de secteur 1, vous êtes sûr d’être entièrement remboursé car il n’y aura pas de dépassements d’honoraires. En revanche, si vous vous orientez vers un médecin de secteur 2, le prix peut fortement varier et le remboursement aussi.

Remboursement médecin spécialiste

Remboursement de la consultation par la Sécurité sociale

L’Assurance Maladie prend en charge la consultation d’un médecin spécialiste à hauteur de 70% du BR (base de remboursement). La Sécurité sociale détermine en effet un tarif selon le type de médecin consulté. C’est sur ce prix qu’elle applique ensuite le taux de remboursement de 70%.

Il ne s’agit donc pas du prix réel de la consultation.

Voici quelques exemples de bases de remboursement (BRSS) pour des consultations effectuées dans le cadre d”un suivi régulier :

• gynécologue ou ophtalmologiste : 30€
• cardiologue : 51€
• psychiatre : 46,70€

Si ces professionnels de santé pratiquent en secteur 2, des dépassements d’honoraires sont à prévoir. 

Le respect du parcours de soins coordonnés

Pour bénéficier d’une prise en charge optimale par la Sécurité sociale, il est important de respecter ce que l’on appelle le parcours de soins coordonnés. Le principe est simple : le patient consulte d’abord son médecin traitant, qui décide ensuite de l’orienter ou non vers un médecin spécialiste. S’il vous conseille de consulter un médecin spécialiste, il vous remet un courrier à adresser à son confrère. Vous pouvez alors prendre rendez-vous avec le médecin spécialiste.

En revanche, si vous ne passez pas par votre médecin traitant, c’est-à-dire si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, alors les remboursements de la Sécurité sociale diminuent drastiquement :

• Respect du parcours de soins coordonnés : remboursement à hauteur de 70% du tarif de convention (moins 1€ de participation forfaitaire) ;
• Non-respect du parcours de soins coordonnés : le remboursement chute à 30% seulement.

Exemple de prise en charge pour la consultation d’un psychiatre adhérant à l’OPTAM, si vous consultez votre médecin traitant en amont ou non : 

Les spécialistes en accès direct spécifique

Certains médecins spécialistes peuvent être consultés directement, sans l’avis préalable de son médecin traitant. Il s’agit notamment des :

• ophtalmologues pour la prescription d’une paire de lunettes (ou leur renouvellement), les actes de dépistage ou le suivi d’un glaucome
• stomatologues pour les soins de chirurgie ou de dermatologie buccale
• psychiatres et neuropsychiatres pour une consultation en accès direct
• gynécologues pour les examens périodiques, la prescription d’une contraception, les actes de dépistage, le suivi d’une grossesse ou l’IVG médicamenteuse

Une consultation chez l’un de ces médecins spécialistes vous sera donc remboursée au même titre que les autres professionnels de santé, soit à hauteur de 70% du tarif de convention.

Suivi régulier ou avis ponctuel : un remboursement différent selon les cas

Si vous respectez le parcours de soins coordonnés en consultant votre médecin traitant, il peut alors choisir de vous orienter vers un médecin spécialiste, appelé médecin correspondant. Cette orientation peut déboucher sur deux situations : le suivi régulier ou bien l’avis ponctuel.

En termes de remboursement, cela fonctionnera donc de la manière suivante :

Les dépassements d’honoraires sont souvent pratiqués par certains médecins. Néanmoins, seule une complémentaire santé proposant une prise en charge des soins courants supérieure à 100% BR peut les couvrir. En effet, l’assurance maladie ne rembourse jamais ces frais.

• Si votre mutuelle santé indique un remboursement à 100% BR pour les soins courants, cela signifie qu’elle ne rembourse que le ticket modérateur. Ticket modérateur = tarif conventionnel (TC) – remboursement Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires sont donc exclus du remboursement.
• En revanche, avec un remboursement supérieur à 100%, le supplément est couvert en partie ou en totalité, selon le contrat souscrit.

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