En 2017, on dénombre plus de 500 ophtalmologues exerçant sur le territoire français. Ces spécialistes des maladies de l’œil ont une place importante dans le corps médical, notamment parce que près de 80% des informations analysées par le cerveau proviennent de la vue. Mais en quoi consiste vraiment cette spécialité médicale ? La consultation chez un ophtalmologue est-elle prise en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles santé ? Mutuelle Conseil fait le point pour vous !
Un ophtalmologue : c’est quoi ?
L’ophtalmologue, également appelé ophtalmologiste, est un médecin spécialisé dans les troubles de la vue. Sa mission principale est donc d’évaluer votre fonction visuelle et la santé de vos yeux. Il pourra ensuite déterminer vos modalités de correction et vous prescrire un traitement adapté (verres correcteurs ou lentilles de contact). Dans certains cas, l’ophtalmologue peut également réaliser des opérations de chirurgie oculaire comme le remplacement du cristallin, opération la plus pratiquée en France avec 400 000 cas par an.
Bon à savoir : Les opérations de chirurgie oculaire pour remédier à la myopie sont de plus en plus courantes. Pour preuve, elles atteignent désormais 10 000 cas par an. Néanmoins, le coût de cette intervention au laser est très élevé : entre 750€ et 1500€ par œil.
Consultation chez un ophtalmologue : quelle prise en charge ?
Un ophtalmologue peut être consulté sans visite préalable chez un médecin généraliste, cependant uniquement dans les cas suivants :
- Prescription ou renouvellement de lunettes correctrices
- Suivi médical d’un glaucome (maladie oculaire)
- Actes de dépistage
Pour tous les autres soins, si vous souhaitez consulter un ophtalmologue, vous devez impérativement consulter votre médecin traitant au préalable. Il pourra effectivement vous orienter vers ce spécialiste pour évaluer votre vision, examiner la santé de vos yeux ou vérifier les conséquences oculaires d’une maladie générale.
Remboursement d’une consultation par la Sécurité sociale
Sachez que la Sécurité sociale prend en charge une partie de votre consultation chez l’ophtalmologue, mais de différentes manières selon votre situation. Les remboursements vont effectivement varier selon si vous avez ou non déclarer un médecin traitant, et si vous passez ou non par le parcours de soins coordonnés.
Ainsi, si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous consultez un ophtalmologue dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale prend en charge votre consultation à hauteur de 70% du tarif de convention. Celui-ci étant fixé à 28€ depuis le 1er mai 2017, vous bénéficiez donc d’un remboursement réel de 18.60€ (en prenant en compte la participation forfaitaire de 1€).
En revanche, si vous avez déclaré un médecin traitant mais que vous consultez un ophtalmologue en dehors du parcours de soins coordonnés, sachez que le spécialiste peut pratiquer un dépassement d’honoraires, augmentant ainsi le prix de votre consultation. Dans ce cas, la Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70% du tarif de convention, qui est désormais fixé à 25€, soit 16.50€ (en prenant en compte la participation forfaitaire de 1€).
Enfin, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, sachez que l’ophtalmologue pourra là encore pratiquer un dépassement d’honoraires, augmentant ainsi le prix de votre consultation. De plus, vous serez automatiquement considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés. En résumé, la Sécurité sociale va prendre en charge votre consultation seulement à hauteur de 30% du tarif de convention fixé à 25€. Vous ne bénéficierez donc que d’un remboursement réel de 6.50€ (en prenant en compte la participation forfaitaire de 1€).
Remboursement d’une consultation par les mutuelles santé
Les mutuelles santé peuvent participer à la prise en charge d’une consultation chez l’ophtalmologue, cela va essentiellement dépendre du niveau de garantie souscrit. Ainsi, selon votre type de contrat, vous pourrez être partiellement ou totalement remboursé de votre consultation. Sachez que le niveau le plus faible de prise en charge est fixé à 100% du tarif de convention instauré par la Sécurité sociale, et ne comprend donc pas le remboursement des dépassements d’honoraires.
En résumé, une consultation chez l’ophtalmologue vous sera facturée 28€ (sans dépassement d’honoraires) et vous sera remboursée à hauteur de 70% par la Sécurité sociale, soit 18.60€. Avec une garantie à 100%, votre mutuelle santé se chargera de compléter les 30% restants, soir 9,40€. Pour bénéficier d’un remboursement supérieur, notamment en cas de dépassement d’honoraires, vous devrez souscrire une garantie supérieure (150%, 200%, 200%).
Rappel : Les médecins conventionnés secteur 2 ainsi que les médecins non-conventionnés (adhérents ou non à l’OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée) pratiquent souvent des dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Selon vos besoins en santé, vous devrez donc le prendre en compte lors du choix de votre mutuelle santé.
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